A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE NEGOU SEU TRATAMENTO? ENTENDA QUANDO A NEGATIVA É ABUSIVA E O QUE FAZER.

Receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura de um exame, cirurgia ou medicamento é um momento de extrema angústia. Afinal, o beneficiário paga as mensalidades em dia justamente para ter segurança nos momentos em que a saúde está fragilizada.

No entanto, muitas dessas negativas são consideradas abusivas pela Justiça. Se você ou algum familiar está passando por isso, saiba que o “não” da operadora nem sempre é a palavra final.

PORQUE OS PLANOS DE SAÚDE NEGAM COBERTURA?

A justificativa de que o procedimento não consta no Rol da ANS é uma das mais comuns, mas também uma das mais questionadas judicialmente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que, embora o Rol seja a referência básica, ele não é taxativo. Isso significa que, em situações específicas e comprovada a necessidade pelo médico, a cobertura de tratamentos não listados pode ser obrigatória.

A Justiça entende que a lista da ANS não consegue acompanhar a evolução da medicina em tempo real, e negar um tratamento eficaz prescrito pelo médico apenas por não estar no Rol pode ser considerado uma prática abusiva.

O que muitos consumidores não sabem é que a relação com o plano de saúde é uma relação de consumo, protegida pelo Código de Defesa do Consumidor (artigo 6º). Ainda, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, como aquelas que limitam um tratamento essencial à saúde. Além disso, o Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou na Súmula 102 que: havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.

Um dos pontos fundamentais do Direito à Saúde é que a operadora não pode interferir na conduta médica. Se o médico que acompanha o paciente prescreveu determinado tratamento, exame ou prótese fundamentando a necessidade para a cura ou sobrevivência, o plano de saúde não deve negar a cobertura sob o argumento de que “não consta na lista” ou “é experimental”.

A Justiça brasileira tem o entendimento consolidado de que, se o plano cobre a doença, ele deve cobrir os meios necessários para o tratamento prescrito pelo especialista.

QUANDO A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE É ABUSIVA?

A negativa é considerada abusiva quando coloca o paciente em desvantagem excessiva ou compromete sua saúde. Veja os casos mais comuns:

O QUE FAZER DIANTE DE UMA NEGATIVA DE COBERTURA?

Se você teve um procedimento negado, siga estes passos para resguardar seus direitos:

1. Exija a negativa por escrito

É seu direito receber o motivo detalhado da recusa por escrito (ou por e-mail). A operadora é obrigada a informar, de forma clara, o fundamento legal ou contratual para a negativa.

2. Solicite um relatório médico detalhado

Peça ao seu médico um relatório que explique a urgência do caso, os riscos de não realizar o procedimento e por que aquele tratamento específico é o mais indicado para o seu quadro clínico.

3. Tente a via administrativa

Com a negativa da cobertura em mãos, você pode registar uma reclamação na própria ouvidoria do plano de saúde ou na ANS. Em alguns casos, a situação é resolvida neste estágio, mas nem sempre é o caminho mais rápido para casos urgentes.

4. Busque auxílio especializado

Caso a negativa persista, o caminho é buscar a via judicial. Através de uma liminar (tutela de urgência), o juiz pode analisar o caso em poucas horas ou dias e determinar que o plano de saúde autorize imediatamente o tratamento, sob pena de multa diária.

DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Em muitos casos, entende que a recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde não é um mero aborrecimento contratual. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que a negativa injustificada, especialmente em situações de urgência ou que causem grande aflição ao paciente, gera o dever de indenizar por danos morais, pois agrava a situação de vulnerabilidade física e emocional do segurado.

CONCLUSÃO

Nenhum contrato de plano de saúde está acima da lei. A negativa de cobertura por plano de saúde não pode ser analisada apenas com base no contrato.Quando há indicação médica e necessidade comprovada, o direito à saúde deve prevalecer.

Se você está enfrentando dificuldades com seu plano de saúde, não aceite a negativa sem antes consultar um profissional especializado. A lei está do seu lado para garantir que sua saúde seja a prioridade.